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Recusar o custeio de tratamento fora do rol da ANS não é conduta abusiva

(Imagem: TJPR)

Cliente buscou na Justiça a cobertura de uma intervenção na coluna e a indenização por danos morais por ter o pedido negado.

Uma idosa processou a Unimed após o convênio negar o custeio de uma cifoplastia – procedimento indicado pelo médico da paciente para reparar fraturas na coluna vertebral.

O plano de saúde não liberou os materiais necessários à intervenção, porque o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por não atingir os critérios de segurança, eficácia, eficiência e superioridade da literatura médica, quando comparado com métodos já previstos na lista. A Unimed, então, liberou a cirurgia de vertebroplastia. 

Diante do posicionamento do plano de saúde, a paciente procurou a Justiça: ela exigiu o custeio da cifoplastia e o pagamento de indenização por danos morais.

Em 1º Grau, o convênio foi condenado a fornecer o tratamento solicitado pela autora da ação. A Unimed recorreu da decisão, alegando que a cifoplastia é um procedimento cirúrgico eletivo e experimental. Além disso, reiterou que tal intervenção não está prevista no rol da ANS.

Ao analisar o caso, a 9ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR), por unanimidade, afastou o dever de cobertura do procedimento solicitado. 

A paciente recorreu, então, ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), alegando que o rol da ANS é exemplificativo e que o contrato com o plano não menciona a exclusão do procedimento solicitado. Em despacho de junho de 2019, o Ministro Relator observou que a controvérsia nos autos consistia em “saber se:

• o rol de procedimentos em saúde da ANS é meramente exemplificativo; 
• deve sempre prevalecer a indicação do médico assistente do beneficiário do plano de saúde, ou se há hipóteses em que a recusa ao custeio de determinados procedimentos e/ou medicamentos é legítima; 
• a recusa ao fornecimento excluído do rol de procedimentos da ANS caracteriza exercício regular de direito, a afastar a obrigação de reparar eventuais danos morais”.

De forma unânime, a Quarta Turma do STJ não acolheu o recurso da autora da ação, mantendo a decisão do TJPR.

A decisão observou que o convênio, ao negar o procedimento de cifoplastia, estava amparado pela excludente de responsabilidade do exercício regular de direito. 

No entanto, o Ministro ponderou que, diante de situações pontuais levadas ao Judiciário, seria possível determinar o fornecimento de certa cobertura imprescindível, desde que a decisão se apoie em informações técnicas e na medicina baseada em evidências clínicas. Além disso, segundo a decisão, “é sempre possível a autocomposição.

Número do Processo TJPR: 1583528-0

Recurso Especial STJ: 1733013 / PR

Leia mais: https://www.tjpr.jus.br/destaques/-/asset_publisher/1lKI/content/decisao-do-tjpr-e-confirmada-pelo-stj-recusar-o-custeio-de-tratamento-fora-do-rol-da-ans-nao-e-conduta-abusiva/18319?inheritRedirect=false&redirect=https%3A%2F%2Fwww.tjpr.jus.br%2Fdestaques%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_1lKI%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-2%26p_p_col_count%3D1

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