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Covid-19: existe uma saída?

No mundo inteiro, a maioria das pessoas fala sobre isso, lê sobre isso, busca respostas, tratamentos, vacinas ou algo que nos dê uma perspectiva de uma volta ao que será o “novo normal”.

Conversando com um amigo da área da saúde, surgiram várias dúvidas relacionadas aos testes, novos remédios, pesquisas, ao uso da cloroquina, ao “esqueça a cloroquina”, ao tratamento, ao isolamento, abre ponte, fecha ponte, enfim, sobre o que poderia ser diferente ou o que poderia nos deixar mais tranquilos.

Em busca de respostas, procurei a médica infectologista, professora Universitária e leitora crítica de vários artigos relacionados ao assunto, Flávia Trench, que também compartilha informações eventualmente neste site; e bioquímico, especialista em Imunologia, mestre em Análises Clínicas e diretor Técnico do ALT Laboratório em Foz do Iguaçu-PRo, Mauricio Pacheco de Andrade.

Repassei a ambos as dúvidas sobre o tema e compartilho agora com vocês, a opinião de cada um deles. Falaram de vários temas interessantes. Boa leitura.

Flávia Trench

Flávia Trench. (Arquivo Pessoal)

Sobre a cloroquina ou hidroxicloroquina, ela seria a droga genial se tivesse cumprido o que prometeu nos estudos iniciais feito em 40 pacientes. Infelizmente quando ampliaram os estudos em vários países, a cloroquina não demonstrou essa efetividade toda, seja para paciente já doente grave ou para o paciente em fase inicial.

Nenhuma pesquisa científica confiável demonstrou essa eficácia da cloroquina. A ciência não tem, não só da cloroquina, mas de todos os remédios testados até agora, algum grande destaque que tenha mudado a evolução da doença, o que é uma pena.

Já foram realizadas centenas de testes com uma infinidade de drogas, no mundo todo. São várias as drogas já usadas e que foram testadas para verificar se elas modificam a evolução do vírus, mas infelizmente, até agora, não há respostas. São promessas, mas são fracas em termos de resultados.

Agora, uma droga antiga, boa e barata, a “veterana” Dexametasona é a nova queridinha dos tratamentos para Covid-19. Mas, antes de pensar em sair tomando este corticóide por conta,  saiba que ele funcionou apenas para pacientes que precisaram de suplementação de oxigênio ou seja, é pra usar só em paciente hospitalar.

Aí a gente volta a falar da Cloroquina e pensa: que mal faz tomar se ela é usada para malária e para lúpus? Só que não é uma droga sem efeitos colaterais. É uma droga barata e disponível, sim, mas a dose proposta para tratar o coronavírus é bem maior do que a dose usada em casos de malária ou lúpus e nos casos de Covid-19, exige um acompanhamento, onde outras drogas são combinadas.

Além disso, se usarmos a cloroquina na fase inicial da Covid-19, seria uma prescrição massiva para uma doença que em 90% dos casos apresenta sintomas leves e os pacientes se curam naturalmente.  Então pergunto: se a maioria vai melhorar independentemente do uso da cloroquina e se todos os estudos demonstram que ela não tem o efeito esperado, por que usar a droga? Para conter a nossa angústia e achar que a gente está fazendo algo quando, na verdade, podemos estar provocando um dano?

Isolamento

Manter o isolamento é ótimo, mas só o isolamento pode não ajudar. O Paraguai, por exemplo, se enclausurou, como alguém que mergulhou fundo, para esperar a onda passar. Num primeiro momento é uma atitude muito válida. Se a gente lembrar que o Paraguai não tinha estrutura de testagem, de vigilância ativa e nem grandes estruturas de UTI, a estratégia adotada foi a correta.

Como estratégia de saúde única para enfrentar a pandemia, num primeiro momento pode parecer ótima, mas num segundo momento, se não for acompanhada pela vigilância ativa, com telemedicina, com testagem e com o aumento no aporte de leitos de terapia intensiva, ela não se sustenta.

Sem isso, conforme o país for abrindo, a doença pode entrar e atingir cada vez mais pessoas. Seria só uma maneira de adiar o problema e o caos. Num primeiro momento fechar para se organizar e abrir devagar e vigiado, ok! Mas abrir sem ter uma vigilância ativa e sem atender os pacientes, pode gerar problemas.

Estrutura

Se todo mundo contrair a Covid-19 ao mesmo tempo, a gente vai ter pacientes graves na UIT ao mesmo tempo. É óbvio que não é isso que queremos. É uma conta que a gente quer pagar tipo “carnê de prestação”, pouco a pouco, mês a mês, de acordo com a estrutura instalada, podendo dar atenção para os pacientes.

Mesmo que a pandemia se estenda por mais tempo no nosso horizonte é melhor do que todos serem infectados ao mesmo tempo, como ocorreu na Itália e na Espanha, por exemplo.

Nós já temos a resposta do “salve-se quem puder”. A estratégia do “vamos lá pegar a doença”, não funciona porque a estrutura de saúde é finita. E nós ainda não temos a confirmação de que quem já teve a infecção está protegido dela ou pode ter a doença novamente, nem sabemos se uma vez infectados estamos protegidos e por quanto tempo.

Parece que alguma proteção a infecção deve dar, mas não sabemos se isso perdura. É isso que sabemos analisando a situação desde o início. Por causa disso, insisto que todos tomem os devidos cuidados, inclusive quem  já superou a infecção.

Maurício Pacheco

Maurício Pacheco. (Foto: Giulia Andrade/Divulgação)

O uso da cloroquina e seus análogos não tem utilidade estabelecida, e, portanto, faltam referências quanto à aplicação, à dose e ao regime de uso. Mesmo assim há quem acredite que o medicamento deva funcionar em fases iniciais da doença, embora estudos relacionados ao uso do medicamento em fases adiantadas não demonstrem benefícios tão evidentes.  

Existem efeitos colaterais descritos em relação ao medicamento e estes efeitos podem estar relacionados à dose de uso, bem como aos fatores prévios do paciente. Sabe-se que o medicamento pode ser utilizado com relativa segurança em uma série de cenários clínicos, e até na profilaxia de malária, por exemplo. No entanto, é consenso, entre os que são favoráveis e contra seu uso nos casos de Covid-19, que cada caso deve ser avaliado.

Efeitos colaterais

Os principais efeitos colaterais podem estar relacionados a retinopatia (problemas de visão), problemas gastrointestinais, neurológicos, metabólicos, hematológicos e dermatológicos, além de problemas cardiovasculares, entre os mais frequentes.

Convém lembrar que não há medicamento que não possua efeitos colaterais e que o uso seguro depende de avaliação médica em qualquer situação.

Politização  

A politização do tema faz com que as pessoas absolutamente acreditem ou desacreditem do medicamento, sem muita consideração racional acerca dos possíveis benefícios e riscos. Em um país como o Brasil, o principal risco reside na automedicação, realizada sem os menores preceitos de segurança.

Há muitas empresas e interesses que adorariam que este medicamente fosse apontado como benéfico e seguro: muitos interesses dependem disso. Por outro lado, há outro grupo que é contra. Mais uma vez: isso não depende de torcida ou juízo de valores, mas de uma análise fria e isenta a respeito de riscos e benefícios para seu uso.

Uma coisa é certa: no momento em que se politizou o tema, o cenário de compreensão piora, e muito.

A ciência médica não tem partido. Ela parte do princípio de que seres humanos são iguais; de que é preciso primeiramente não prejudicar o doente; de que são necessários dados concretos a respeito do benefício/malefício desta ou daquela medida terapêutica.

Há casos em que medicamentos ou terapias são adotados sem ao menos se conhecer ao certo os mecanismos de ação, seja bioquímico e celular. No entanto, mesmo nestes casos, é preciso demonstrar ao mesmo tempo, que a terapia não é nociva e que funciona.

A cloroquina e seus análogos tem sido usados para o tratamento da malária e para o tratamento de doenças reumáticas. Também são usados como medicamentos auxiliares em uma série de doenças infecciosas.

Não me espantaria que um dia se comprove que ela apresente realmente algum efeito positivo em casos de Covid-19. No entanto, a urgência e a polarização que envolvem o tema, fazem com que apareçam aqui e ali estudos mal formulados ou inconclusivos.

Na minha opinião não é possível associar o uso de cloroquina e seus derivados, como a hidroxicloroquina, à melhora dos casos de Covid-19, baseado no corpo de publicações que se tem até o momento. Por outro lado, há relatos de diversos profissionais isentos, que afirmam o benefício do medicamento, desde que usado em períodos específicos da doença.

Acredito que, desde que informado e discutido entre médico e paciente, seu uso pode até não ser maléfico e pode auxiliar. O que não é possível aceitar é que um agente político trabalhe ativamente promovendo seu uso, de forma indiscriminada, e, portanto até maldosa. Cabe ao médico, junto com seu paciente, decidir ou não pelo seu uso, baseando-se em uma análise razoável acerca dos riscos e dos possíveis benefícios ainda não comprovados.

Por último, é necessário considerar que a imensa maioria dos casos progride bem, seja com, sem, ou apesar da cloroquina (e isso pode fazer as pessoas acreditarem mais no medicamento).

Ainda, há outras medidas que têm melhorado a compreensão e a capacidade de tratamento dos quadros de Covid-19, como uso de anticoagulantes e imunossupressores em casos específicos (recentemente se publicou um estudo maduro associando o uso de dexametasona – um corticoesteróide simples – à diminuição da mortalidade em pacientes com Covid-19).

Enfim, o desafio é complexo, e achismos nem sempre ajudam. Ao contrário, quase sempre atrapalham. Ainda mais se forem motivados por política, a mais infame das motivações.

Isolamento

É importante lembrar que, à parte da mortalidade direta relacionada ao vírus, há um fator secundário, relacionado ao esgotamento dos sistemas de saúde: os recursos hospitalares mais radicais (como ventiladores, monitores, enfim, recursos de UTI) ficam todos comprometidos com a atenção aos doentes de Covid-19, e, consequentemente, a atenção a casos corriqueiros, associados, por exemplo, a traumas, doenças cardiovasculares e outros, ficam indisponíveis.

Sobre o isolamento, entendo que, à parte disso, o remédio fica amargo demais, quando as medidas são tão agressivas à economia. Não trato aqui de uma dicotomia “economia versus saúde”, mas é inegável que, quanto mais perdura uma condição de confinamento e restrição à economia, mais graves serão os efeitos sociais (e, consequentemente, de saúde) no longo prazo. Apesar dessa possibilidade, ainda não há outra maneira conhecida que ofereça segurança na desaceleração dos casos.

Países onde grande parte da população subsiste precariamente, dependendo do trabalho diário para suprir suas condições básicas, como se vê na América Latina, serão impiedosamente atingidos por um estado recessivo, e a recuperação dependerá de muitos fatores, que nem sempre estarão sob controle.

A opção paraguaia, por exemplo, é legítima, mas pode-se argumentar que estão “achatando a curva” a partir do fundamento de “atrasar a curva”, e isso impõe um custo social enorme. Por outro lado, as notícias que temos transmitem a ideia de que a estrutura paraguaia pode não ser suficiente para fazer frente a um desafio desta magnitude.

Fronteira

Pessoalmente, respeito a decisão do governo paraguaio, e ao mesmo tempo lamento, porque entendo o grande impacto que este isolamento tem trazido a Ciudad Del Este, por exemplo. O fechamento da fronteira impacta de muitas formas negativas na população, seja brasileira ou paraguaia.

Talvez uma alternativa fosse o Paraguai isolar o país a partir de Ciudad Del Este, permitindo, de um lado, que a economia local possa começar a se defender e, por outro lado, permitindo até que Ciudad Del Este possa se beneficiar da estrutura que Foz do Iguaçu montou para o enfrentamento da crise Covid-19.

Não passa de uma opinião pessoal, e, claro, dependeria de um arranjo muito bem planejado entre as autoridades dos dois países.

Cuidados

E para quem acredita que se infectar logo com o Covid-19 poderia ser uma vantagem, penso que, se houvesse qualquer garantia de que tudo correria bem, talvez isso fosse uma boa alternativa. Por outro lado, os mecanismos e as consequências da doença ainda são desconhecidos, e o tiro poderia sair pela culatra. Pessoalmente, não acredito que essa seja uma boa ideia.

Minha opção pessoal é a de usar de todos os recursos de proteção e higiene preconizados (máscara, lavação de mãos, etc), adicionados dos cuidados epidemiológicos em caso de sintomas (isolamento, notificação e cuidado com terceiros).

Cris Loose, com Flávia Trench e Maurício Pacheco

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